Inscription au cours pour personnes diabétiques - 2023 Chamblon

Inscription au cours pour personnes diabétiques - 2023

Bon de délégation à transmettre au Dr Ferrara selon le contrat d’assurance

Nom et Prénom *

Date de naissance *

Jour

Mois

Année

Adresse courrier *

Adresse mail *

Téléphone fixe ou natel *

Assurance maladie *

N° de la carte (807...) (20 chiffres) *

N° AVS (756..) (13 chiffres) *

Nom, prénom et adresse du médecin traitant

Inscription pour le cours du :

8 mars - 15 mars - 22 mars et 29 mars 2023 (cours n°91)

7 juin - 14 juin - 21 juin et 28 juin 2023 (cours n°92)

8 novembre - 15 novembre - 22 novembre et 29 novembre 2023 (cours n°93)

Pour le médecin : si nous voyons un bénéfice dans le changement du traitement de votre patient·e, souhaitez-vous être d'abord contacté·e?

oui

non

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